Manos frías corazón caliente. Manejo de la hipotermia parte 3.

Introducción

Al fin llegamos a la tercera y última parte de este tema de la hipotermia. Anteriormente vimos los mecanismos de generación y pérdida de calor, así como las formas de identificar y clasificar una hipotermia. Ahora es momento de poder tratarla, sin embargo, es necesario una última subdivisión de esta.

Hipotermia accidental vs inducida por trauma

Hasta el momento hemos visto la hipotermia accidental y cómo se asocia a condiciones de exposición al frio. Pero debemos de hablar de otro tipo de hipotermia y es llamada hipotermia secundaria asociada al trauma. Este tipo de hipotermia está asociada al shock hemorrágico y lesiones cerebroespinales que desestabilizan la capacidad del organismo de regular la temperatura. ¿Y por qué hablamos de esto ahora?

Es justo porque este tipo de hipotermia puede presentarse en cualquier paciente pues no está condicionada por agentes ambientales como el frio o la inmersión en agua. (1)

Recordemos que la hipotermia es parte de la triada letal del trauma (acidosis-hipotermia y cuagulopatías). Se ha demostrado que en pacientes de trauma y en quemados del más del 20% de superficie la presencia de hipotermia incrementa considerablemente la mortalidad. (2,3) Esta situación llevó a dividir a los pacientes en dos escalas diferentes en dependencia del origen de la hipotermia (Tabla 1)

Tabla 1. Temperatura central y clasificación de la hipotermia en pacientes con hipotermia accidental vs inducida por trauma. Modificado de Bennett et al. (1)

Como podemos ver, el paciente por trauma se considera con hipotermia leve a partir de los 36°C. Ahora si empecemos a ver como se trata la hipotermia.

Manejo de la hipotermia

El manejo de la hipotermia debe empezar lo antes posible en el ámbito prehospitalario. Y esto evidentemente incluye evitar que el paciente siga perdiendo calor (ropa húmeda, exposición al entorno entre otras) y empezar el recalentamiento.

En cuanto al recalentamiento tenemos tres tipos de técnicas fundamentales: (3)

Recalentamiento externo pasivo: Es la técnica general para los pacientes que presentan temblores, el cual desaparece a los 32°C. Se usan cobijas, mantas reflejantes, el recalentamiento ocurre por generación interna de calor por el paciente y es lento 0.25-0.5°C por hora.

Recalentamiento externo activo: Este se realiza por medio de dispositivos de calor radiante, aire caliente, o baños calientes, cobijas calientes, paquetes de calentamiento químico entre otros.

Recalentamiento activo interno: Líquidos IV calentados, lavado de tubo digestivo, lavado vesical, lavado peritoneal, lavado pleural, recalentamiento extracorpóreo, lavado mediastínico por toracostomía.

Efectividad de los métodos de recalentamiento

Analicemos los métodos más comunes de recalentamiento usados y su efectividad. De este análisis excluimos a propósito el análisis de equipamiento de difícil acceso o costos elevados. Para un análisis más completo de este tipo de dispositivos el lector puede remitirse a Bennet et al. (1) En el presente trabajo vamos a otorgar valores de *, ** y *** siendo *** el más eficiente y guiándonos por las actualizaciones más recientes sobre el manejo de la hipotermia en Medicina Operacional (1)

1- El primero y que siempre vemos en las películas es el contacto cuerpo a cuerpo. Siempre vemos a dos actores muy apuestos quitarse la ropa y calentarse en medio de la nada esperando ser rescatados mientras una música de fondo indica que en alguna parte del guion se van a enamorar etc etc. ¿Pero esto es cierto? (Hablamos del recalentamiento, no del resto del guion).

Veamos qué dice la evidencia científica. En estudios realizados sobre este método de calentamiento se encontró que incluso con un “donante de calor” (que esté normotérmico claro) la transferencia de calor era mínima y no era mayor que el mecanismo de temblor de la persona hipotérmica. O sea que la persona se recalentaba lo mismo temblando sola que abrazada. (5) Adicionalmente debemos considerar que este método conlleva transferir calor de una persona a otra, analice bien lo que va a hacer, ya tiene una víctima de hipotermia, trate de no tener dos. Sin embargo, este mismo estudio revela que este método puede tener un beneficio psicológico para la víctima. Efectividad *

2- Manta espacial o de supervivencia. Esta manta está diseñada para evitar la pérdida de calor y es muy usada en actividades al aire libre para prevenir la hipotermia. Sin embargo, su uso como único dispositivo tiene una capacidad baja en el recalentamiento por lo que ha sido clasificada como Efectividad *

Figura 1. Manta de supervivencia.

3- El Sleeping bag. Antes de comenzar con este método y sus variantes debemos detenernos y pensar en una cosa. Podemos tener dos tipos de pacientes, secos y mojados y en ambos las preocupaciones son diferentes. Cuando estamos secos la capacidad aislante es proporcional al grosor de la capa aislante (comparando la misma calidad de plumo o fibra, por ejemplo). Pero si estamos mojados entonces la resistencia a la evaporación gana importancia. Otra cosa que debemos tener en cuenta es que el sleeping lleva un aislamiento del suelo comúnmente llamado bajo sleeping. Sin este aislamiento el sleeping pierde mucha de su capacidad. El sleeping por si solo tiene baja capacidad para el recalentamiento con Efectividad *

4- Burrito (Sleeping bag + capa externa impermeable) Este método se refiere a su parecido a la comida mexicana burrito. Esta forma mejora la capacidad de retención del calor y disminuye su pérdida por lo que ha sido categorizado con Efectividad **

5- Barrera de vapor+ Burrito. En este método, también conocido como método de Hibler o "Hypothermia wrap" consiste en envolver al paciente en una barrera plástica antes de meterlo en el “burrito”. El tipo de plástico depende de la disponibilidad desde una manta plástica, mantas espaciales hasta plástico de “burbujas” pero no hay una diferencia significativa entre uno y otro. (6) Este método ha sido el método “improvisado” más eficiente aun más en pacientes mojados en los que no es posible quitar la ropa húmeda, caso muy común en medios agrestes. Efectividad ***

6- Blizzard blanket. Este producto viene empaquetado y posee algunas celdas de aislamiento térmico que le dan algunas ventajas. Su precio está entre los 20-27 dólares. Efectividad ***

Figura 2. Blizzard blanket

7- Botellas de agua caliente. El método de mi abuelita. Consiste en poner botellas de agua caliente debajo de las cobijas como método de recalentamiento activo. El método es poco práctico y eficiente. Las botellas deben cambiarse cada 20 minutos y es necesario el uso de gran cantidad de estas con el resultante peso y volumen. Efectividad *

8- Ready-Heat Blanket. Este dispositivo se abre y se calienta hasta al menos 37.8°C en 10 minutos y dura aproximadamente 8 horas. Precio aproximado 30 dólares. Efectividad **

Figura 3. Ready-Heat Blanket

9- Uso de calentadores. El uso de calentadores para iniciar el calentamiento externo activo dependerá del tipo de calentador usado. Por ejemplo el efecto es mínimo en calentadores químicos para manos y pies y se incrementa su efecto en sistemas más complejos o de mayor tamaño y duración. Efectividad dependerá del sistema

¿Por qué analizamos todo esto?

El manejo del paciente hipotérmico a menudo se realiza en áreas agrestes y debe empezar lo antes posible así que se debe ser inteligente en este aspecto. Un estudio realizado por Dutta en 2017 (7) demostró que la diferencia entre un sistema de recalentamiento hecho con un sleeping bag de 3 estaciones, barreras de vapor y parches de calentamiento químico podía ser casi tan eficiente como un sistema previamente diseñado para ello pero que no está al alcance de todos los grupos como el Doctor Down Rescue Wrap.

Figura 4. Doctor Rescue Wrap

Evidentemente, el desempeño del Doctor Down Rescue Wrap es mayor y en caso de poder adquirirlo sería una excelente opción para grupos de rescate. Sin embargo, su uso personal o en grupos de montaña es difícil debido al volumen y peso (6.35 kg) y el precio de 1000 dólares. Por lo tanto Dutta (7) nos demuestra que si aprendemos a usar los recursos que tenemos usualmente y agregamos algunas pequeñas cosas podemos tener sistemas de recalentamiento altamente efectivos.

Veamos cuál es el manejo inicial del apaciente utilizando el "Burrito o Hypothermia wrap. La Figura 5 nos muestra algunas desiciones en dependencia de si el paciente está o no húmedo y el tiempo esperado de evacuación mientras la Fgura 6 su método de confección.

Figura 5. Instrucciones el uso del “burrito” o Hypothermia wrap. Modificado de Dow (8). Más información en: https://bicorescue.com

Figura 6. Pasos para la confección de un “burrito”. Nótese que este “burrito” es una suma de varios métodos anteriormente analizados que incluyen el burrito y el método Hibler o Hypothermia wrap más artefactos de calefacción. Más información en: https://bicorescue.com

¿Qué hacer en cada caso?

Para la actuación en estos casos es muy útil dividir a los pacientes en dependencia del estadio de estrés térmico que presentan. Estos son: paciente con frio pero no hipotérmico, hipotermia leve, moderada y severa. La guía clínica para el tratamiento de la hipotermia fuera del hospital establece el siguiente manejo (8) (Figura 7)

Figura 7. Manejo prehospitalario de la hipotermia (8)

Consideraciones especiales

El paciente hiopotérmico presenta grandes retos desde su tratamiento prehospitalario hasta la fase hospitalaria. En esta entrada hemos tratado de manera general este tratamiento y las acciones deben ser tomadas en dependencia de nuestro nivel de entrenamiento. Sin embargo consideramos que sea cual sea nuestro nivel de entrenamiento debemos tener en cuenta algunas consideraciones especiales.

Axioma de Reuler

NINGÚN PACIENTE HIPOTÉRMICO DEBE CONSIDERARSE MUERTO HASTA QUE ESTÉ CALIENTE Y MUERTO

La reducción de las necesidades de oxígeno durante la hipotermia protegen al tejido encefálico y otras partes del cuerpo del daño por isquemia-anoxia. (4) Se ha documentado la recuperación de pacientes con pupilas dilatadas, rigidez y paro cardiorespiratorio por hasta 6.5 horas y temperaturas tan bajas como 13.7 °C. Por lo tanto, no puede darse por muerto al paciente mientras no esté recalentado.

Las maniobras y medidas de resucitación deben continuar al menos hasta obtener temperaturas centrales de 30-32°C.

El uso de DEA es recomendable durante el soporte Vital Básico pero debemos tener en cuenta que el paciente puede no responder favorablemente al choque eléctrico hasta alcanzados los 30°C de temperatura central. En estos casos es necesario enfocarse en una RCP de alta calidad, aunque no se descarta la posibilidad de que el choque eléctrico sea efectivo por lo que se pueden realizar varios intentos.

Por último, debido a la fuerte vasoconstricción periférica los equipos como los oxímetros de pulso suelen dar lecturas erradas.

Antes de terminar

Como hemos visto en estas tres entradas, la hipotermia es más compleja de lo que pensamos normalmente. Su manejo adecuado dependerá de un conocimiento adecuado de la fisiología pero también de cómo preparar un refugio, o un “burrito”, cómo trasladar de manera delicada a través de un terreno agreste entre muchas otras cosas.

Esperamos que esta serie haya sido de su agrado y que aportara a su formación y superación continua y nos vemos en el próximo post.

Referencias

1- Bennett, B. L., Giesbrect, G., Zafren, K., Christensen, R., Littlejohn, L. F., Drew, B., ... & Shackelford, S. A. (2020). Management of Hypothermia in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guideline Proposed Change 20-01 (June 2020). Journal of Special Operations Medicine: a Peer Reviewed Journal for SOF Medical Professionals, 20(3), 21-35.

2- Ziegler, B., Kenngott, T., Fischer, S., Hundeshagen, G., Hartmann, B., Horter, J., ... & Hirche, C. (2019). Early hypothermia as risk factor in severely burned patients: A retrospective outcome study. Burns, 45(8), 1895-1900.

3- Sherren, P. B., Hussey, J., Martin, R., Kundishora, T., Parker, M., & Emerson, B. (2014). Lethal triad in severe burns. Burns, 40(8), 1492-1496.

4- Tintinalli, J. E. (2011). Tintinalli: medicina de urgencias. McGraw Hill Mexico

5- Giesbrecht, G. G., Sessler, D. I., Mekjavic, I. B., Schroeder, M. A. R. C., & Bristow, G. K. (1994). Treatment of mild immersion hypothermia by direct body-to-body contact. Journal of Applied Physiology, 76(6), 2373-2379.

6- Thomassen, Ø., Færevik, H., Østerås, Ø., Sunde, G. A., Zakariassen, E., Sandsund, M., ... & Brattebø, G. (2011). Comparison of three different prehospital wrapping methods for preventing hypothermia-a crossover study in humans. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 19(1), 1-7.

7- Dutta, R. (2017). A comparison of five different hypothermia enclosure systems in a cold environment.

8- Dow, J., Giesbrecht, G. G., Danzl, D. F., Brugger, H., Sagalyn, E. B., Walpoth, B., ... & Grissom, C. K. (2019). Wilderness Medical society clinical practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia: 2019 update. Wilderness & environmental medicine, 30(4), S47-S69.