Manos frías corazón caliente. Hipotermia parte 2

Introducción

En el post pasado estuvimos analizando algunos aspectos de la hipotermia, incluyendo los mecanismos por los que se genera y se pierde calor. ¿Pero qué sucede cuando el balance se pierde y se empieza a perder calor?

La temperatura, un parámetro no tan fácil

Como ya vimos anteriormente la hipotermia se define como una disminución de la temperatura central igual o menor a los 35°C lo que nos plantea el primer problema y es cómo medirla.

Si bien esto parecería fácil en el medio hospitalario, fuera del hospital sería una verdadera proeza. Por ejemplo, el PHTLS dice literalmente:

“con un termómetro rectal colocado por lo menos 15 cm (6 pulgadas) dentro del recto.” (1)

Se que muchos ahora están imaginando esos 15 cm, y con toda la razón del mundo, no todos traemos un dispositivo adecuado para la medición de la temperatura rectal cuando salimos a la montaña, ni siquiera cuando estamos en la ambulancia.

En un estudio realizado en Polonia (país con temperaturas invernales que llegan a -30°C) solo el 3.2% de las ambulancias terrestres tiene un termómetro que puede medir la temperatura rectal debidamente. (2) Pero no es solo en Polonia, si vemos los datos de Noruega llegan hasta un 12%. Pero incluso si tenemos un dispositivo adecuado, la medición de este parámetro en campo como veremos mas adelante puede ser contraproducente porque puede llevar a movilizar al paciente o exponerlo. Así que la temperatura rectal queda excluida de primera instancia, al menos en la fase prehospitalaria y de rescate.

Una variante mas adecuada para las condiciones extrahospitalaria es la medición de la temperatura timpánica (3). Pero como todo, es necesario conocer las limitaciones de cualquier método que se use y esto es extremadamente importante, pues debemos conocer las limitaciones tanto del método, como del instrumento por lo que hay que leer las instrucciones del fabricante. Así hay termómetros que pueden ser usados hasta temperaturas mínimas de 10 grados así que la elección de un termómetro es el primer paso en la preparación.

Ahora sí, ya tenemos un termómetro adecuado para las condiciones en las que vamos a estar. El próximo paso es entender qué condiciones pueden afectar la temperatura de la membrana timpánica. En 2015, Strapazzon y colaboradores (4) se dieron cuenta que la medición de la temperatura timpánica tenía algunas variaciones y dependía del lugar en el que era medido. Mientras mas se alejaba de la membrana timpánica más variaba. Otra cosa que arrojó el estudio es que la temperatura ambiental también influenciaba la medición, así cuando el paciente estaba expuesto con los oídos descubiertos a temperaturas frías la temperatura timpánica era menor que la temperatura central.

Por tanto, si bien es válida la medición de la temperatura timpánica debemos estar seguros de que la medimos muy cercano a esta y que no haya elementos que puedan “enfriar” el conducto auditivo como por ejemplo nieve o agua. Y esto nos pone en un dilema pues el estándar de oro para el manejo de la hipotermia es la temperatura central y nuestro dato será inexacto la mayoría de las veces.

Vale la pena refrescar el procedimiento de toma de temperatura de la membrana timpánica y nada mejor que la explicación que nos brinda el Bates (5)

“Las lecturas precisas de la temperatura requieren el acceso a la membrana timpánica. Asegúrate de que el conducto auditivo externo esté libre de cerumen, que puede disminuir las cifras de temperatura. Coloca la sonda en el conducto de manera que el haz infrarrojo se dirija a la membrana timpánica, pues de otra manera la lectura será inválida. Espera 2-3 segundos hasta que aparezca la lectura digital de la temperatura”

Figura 1. Tenga presente la anatomía del oído y que domine el procedimiento antes de hacerlo en la práctica. Un error común es que se mide la temperatura del canal auditivo y no de la membrana. Más información en https://www.drugs.com/cg_esp/c%C3%B3mo-tomar-la-temperatura-en-el-o%C3%ADdo.html)

Mucho más que la temperatura

Hasta ahora analizamos el Estándar de Oro para el diagnóstico y tratamiento de la hipotermia y hemos visto los problemas asociados a su determinación en el ambiente prehospitalario. Por tanto es necesario evaluar mas allá de la temperatura central, y numerosos autores han coincidido en ello. El diagnóstico de la hipotermia lleva entonces un conocimiento profundo sobre su patofisiología y de sus manifestaciones clínicas. Analicemos la Figura 2 de la que habíamos hablado en el post anterior para ver algunos aspectos importantes. Esta figura es sumamente reveladora porque nos permite reconocer la hipotermia en un paciente o un compañero o en nosotros mismos. El primer aspecto importante son los temblores que como recordaremos es un mecanismo para generar calor. Este mecanismo funciona en su grado máximo a los 35°C pero desaparece a los 31°C o antes.

Figura 2. Características fisiológicas de la hipotermia. Tomado del PHTLS 9na edición. El segundo aspecto es un comportamiento anómalo e incluye desde cambios en el humor y la conducta hasta amnesia. Esto ocurre desde los 34 grados, aunque cambios leves pueden aparecer mucho antes. A esta temperatura podemos encontrar taquicardia que evoluciona a bradicardia. Un tercer aspecto importante es el debilitamiento de las habilidades motoras con la aparición de la ataxia a los 33.3°C. Este aspecto es muy importante pues las destrezas motoras también deben ser analizadas periódicamente en sitios de gran altitud pues es un síntoma de la aparición del edema cerebral. Un último aspecto que permite evaluar el grado de hipotermia ocurre a los 29°C donde ocurre una disminución progresiva del nivel de conciencia, el pulso, la respiración y suele aparecer un fenómeno llamado el “desnudamiento paradójico”. La aparición del “desnudo paradójico” ocurre cuando la persona a pesar de la hipotermia comienza a sentir calor y tiende a quitarse la ropa acentuando aun más la hipotermia. Pero ¿por qué ocurre esto y por qué hacemos énfasis en ello? Recordamos que en la primera parte hablábamos de la vasoconstricción y cuán eficiente es en la reducción de la pérdida de calor. Sin embargo, si la hipotermia continúa progresando llega un punto en el que el organismo no puede mantener este mecanismo y falla. Al producirse la falla se produce una vasodilatación y con ello llega sangre caliente a las zonas superficiales del organismo y con ello una sensación de calor.

Monitoreo de la hipotermia

Varios autores coinciden en que para el correcto manejo de la hipotermia y la toma de decisiones incluyendo el triaje es necesario contar con dos parámetros, la temperatura y el monitoreo cardiaco. (3)

Una de las preocupaciones que debemos tener es que un miocardio hipotérmico puede desencadenar arritmias letales incluyendo fibrilación ventricular. Esto puede ser desencadenado incluso por las intervenciones que llevamos a cabo en el paciente o un trato rudo, cambios bruscos de posición entre otros. (7)

Actualmente el uso de monitores cardiacos está ampliamente difundido en las ambulancias y unidades de rescate por lo que es razonable que los equipos de rescate que atiendan a una víctima tengan un monitor a su disposición.

Generalmente está descrito que la hipotermia genera una secuencia que comienza con bradicardia sinusal, fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, fibrilación ventricular y termina en asistolia. (7)

Pero existen cambios característicos en el trazo que son asociados a la hipotermia. Aparece como una deflexión lenta y positiva al final del complejo QRS. Esta onda ha sido llamada onda J o de Osborn. (7)

Figura 3. Onda Osborn o J (señalada con una flecha) en un paciente con temperatura corporal de 25°C. Figura tomada de Tintinalli (7)

Aspectos para recordar

Hasta aquí hemos visto las dos primeras partes del tema de la hipotermia. El tercero y final estará dedicado al manejo del paciente hipotérmico, pero no queremos pasar a esto sin antes recordar varios puntos:

1. No hace falta tanto frío como solemos pensar para entrar en hipotermia .

2. Si vamos a estar en condiciones de frío, debemos planificar una estrategia térmica adecuada.

3. Hay que tener especial atención en poblaciones vulnerables, como poblaciones callejeras o personas que permanezcan inmóviles por diversas razones (accidentes, capacidades diferentes, alcohol, drogas) y hayan permanecido expuestas a las bajas temperaturas durante periodos prolongados.

4. No todos generamos y retenemos calor igual así que hay que tener especial atención en adultos mayores, neonatos, lactantes y bebés en general. Pero también en personas con alimentación deficiente.

5. La hipotermia produce trastornos en la conducta que pueden ser confundidos con el uso de drogas. Trastornos en el habla, marcha atáxica entre otras.

6. Aprenda a reconocer la hipotermia en usted mismo y en los demás.

¡Nos vemos en la tercera parte para aprender cómo manejar un paciente con hipotermia!